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    商业保险在新型冠状病毒肺炎疫情中的作用及反思

    作者简介丨艾乐,泰康养老保险股份有限公司首席核赔师、薛维,泰康养老保险股份有限公司高级核赔师。

    文章来源丨《保险理论与实践》2020年第3期

    专家观点

    泰康养老保险股份有限公司首席核赔师艾乐、泰康养老保险股份有限公司高级核赔师薛维:2020年1月22日,国家医疗保障局、财政部联合发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》,指出对于确诊患者发生的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政给予补助,以确保患者不因费用问题影响就医。2020年1月27日,《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》发布,指出对于疑似患者发生的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由就医地制定财政补助政策并安排资金,实施综合保障,中央财政视情给予适当补助,以保障疑似患者的救治。那么,在本次疫情中,商业保险是否发挥了其风险保障作用?


    首先,2019年12月在新型冠状病毒肺炎发现之初到疫情大规模扩散及国家相关政策出台之前,已经由个人支付治疗费用的被保人可以通过商业医疗保险得到补偿。其次,被保险人因住院而产生的收入损失可以通过津贴险得到一定补偿。最后,新型冠状病毒肺炎是通过呼吸道传播的传染病,传播速度快、感染性强,故除了因治疗产生的医疗费用外,还有可能导致身故、残疾,昏迷、急性呼吸窘迫综合征,甚至遗留后续无法预测的潜在风险,如2003年感染“非典”的主要后遗症有骨坏死、肺纤维化、抑郁症等,以上均可通过定期寿险、终身寿险、重大疾病保险、失能险等得到补偿。此外,在本次疫情中,一些公司针对新老客户取消疾病等待期、取消就诊医院限制、取消药品类别和自费药等限制、简化理赔手续、开通理赔绿色通道、扩展保险责任等,甚至提供了针对新型冠状病毒肺炎的特别责任。


    在本次疫情中,保险行业快速制定各类应对方案并积极实施,配合国家的疫情防控工作,充分发挥了保险的社会“稳定器”作用,展现出了应对突发事件的处理能力,行业形象得以重塑,社会公众的保险意识进一步加强。本次疫情给保险从业者带来了一些思考。


    第一,一些保险公司的健康险保单将法定传染病(部分传染病除外,如病毒性肝炎)列为除外责任,新型冠状病毒肺炎被国家列为乙类传染病,如医疗险合同明确约定法定传染病不属于医疗险的责任范围,被保险人不能报销因新型冠状病毒肺炎所产生的医疗费。在本次疫情期间,保险公司虽然对该疾病进行了责任扩展,但后续如果被保人因本次传染病的后遗症而申请理赔,是否会因为法定传染病及近因原则而责任免除,无法赔付,仍然存在不确定性。


    第二,商业保险对于意外伤害的释义为外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。就此释义而言,有些传染病是否也符合意外伤害的范畴也需要进一步探讨。例如,狂犬病、疟疾等法定传染病,在实际诉讼中已有判例将其判定为意外伤害保险应承担的范畴。在此背景下,如果保险公司在费率设定时未考虑该风险源,应考虑是否在责任免除中明确提示法定传染病不属于保险责任。


    第三,商业保险是一种经营行为,保险产品的开发须在经验数据基础上进行精算分析后设定费率。面对新型传染病,人类对其的认识需要过程,疾病的传播途径、传播范围、严重程度、治疗方案、预后等均具有不确定性,在缺乏经验数据的情形下设计传染病保险产品,将影响和增加公司的经营风险和赔付风险。

    编辑:于小涵



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    更新时间:2020/3/30 17:25:56  【打印此页】  【关闭
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